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 號: 003205044/201908-99554  信息分類: 部門解讀
 內容分類: 綜合政務,其他  發文日期: 2019-08-07
發布機構: 滁州市醫療保障局  生成日期: 2019-08-07
 生效日期: 2019-08-07 17:56:20  廢止時間: 五年
號:  詞: 醫療保險監督管
人: 醫保局  人: 陳玲玲
內容概述: 《滁州市基本醫療保險監督管理實施辦法(試行)》政策解讀

【部門解讀】《滁州市基本醫療保險監督管理實施辦法(試行)》政策解讀

滁州市人民政府信息公開www.xkhyv.tw2019-08-07 17:56
【字體:

一、適應范圍

適用于本市行政區域內職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險的監督管理。醫療救助、大病保險等其他社會醫療保險和長期護理保險、生育保險的監督管理,參照本辦法執行。

二、監督管理

(一)【用人單位】在參保繳費時不能有以下行為:

1、不按規定辦理職工基本醫療保險參保登記、繳費或者變更手續;

2、財務會計報表不真實,瞞報、少報職工工資總額或者參保人員信息;

3、出具虛假勞動人事關系證明;

4、截留或者挪用參保人員繳納的職工基本醫療保險費;

5、其他違法違規行為。


(二)【參保人員】不得有下列行為:

1、偽造戶籍、學籍、勞動人事關系或者冒用他人資料等方式參加基本醫療保險;

2、偽造假醫療服務票據,騙取醫療保障基金;

3、將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫;

4、非法使用醫療保障身份憑證,套取藥品耗材等,倒買倒賣非法牟利;

5、其他違法違規行為。


(三)【協議醫療機構及其人員】為參保人員應按規定提供基本醫療保險醫療服務,不得有下列行為:

1、無正當理由拒絕為參保人員提供醫療服務;

2、將應當由基本醫療保險基金支付的費用轉由參保人員個人負擔;

3、無正當理由拒絕實時聯網結算,不為參保人員提供結算單據;

4、超出執業范圍提供基本醫療保險醫療服務;

5、使用參保人員個人賬戶資金支付基本醫療保險基金支付范圍以外的費用,或者套取個人賬戶資金;

6、將非參保人員的醫療費用納入基本醫療保險基金支付范圍,或者通過串換疾病診斷、藥品、醫療服務項目等手段將基本醫療保險基金支付范圍以外的醫療費用納入支付范圍;

7、違反疾病診療常規、技術操作規程等,為參保人員提供過度或者無關的檢查、治療,造成基本醫療保險基金損失;

8、將基本醫療保險結算信息系統提供給非協議醫療機構使用,或者將基本醫療保險業務交由非協議醫療機構辦理;

9、采取掛床住院、分解住院、疊床住院等手段騙取基本醫療保險基金;

10、采取虛假住院或者虛假治療等手段騙取基本醫療保險基金;

11、偽造、變造醫療文書、財務賬目、藥品(醫用材料)購銷憑證等材料騙取基本醫療保險基金;

12、違反藥品或者醫療服務價格管理規定,擅自提高收費標準或者分解收費、重復收費,騙取基本醫療保險基金;

13、其他違法違規行為。

(四)【醫保醫師】不得有下列行為:

1、被衛生健康行政部門吊銷醫師執業證書;

2、嚴重違反醫保政策相關規定;

3、注銷注冊、收回醫師執業證書;

4、經辦機構定期考核不合格;

5、衛生健康行政部門定期考核不合格,責令暫停執業活動期限內;

6、被定點醫療機構停止處方權;

7、有騙取醫保基金等違規行為;

8、其他應當終止醫保醫師服務協議的情形。


(五)【協議藥店及其人員】為參保人員提供基本醫療保險藥品銷售服務,不得有下列行為:

1、編造醫療文書或者醫學證明騙取基本醫療保險基金;

2、違反基本醫療保險有關規定,串換藥品(醫用材料、器械)或者將藥品(醫用材料、器械)以外的其他物品納入基本醫療保險費用結算;

3、為他人利用基本醫療保險憑證套取基金提供幫助;

4、冒用參保人員名義進行基本醫療保險費用結算,或者偽造參保人員購買記錄騙取基本醫療保險基金;

5、與非協議藥店串通,將非協議藥店發生的費用納入基本醫療保險信息系統結算或者基本醫療保險個人賬戶支付;

6、騙取、協同騙取基本醫療保險基金的其他行為。


(六)【醫保經辦機構】應當依法履行基本醫療保險經辦服務職責,不得有下列行為:

1、違規簽訂服務協議或者故意拖延、拒絕與符合條件的醫療機構、零售藥店簽訂服務協議;

2、應當中止或者解除服務協議而未中止或者解除;

3、克扣或者無正當理由不按時支付基本醫療保險基金;

4、丟失或者篡改基本醫療保險基金記錄;

5、騙取或者協助他人套取、騙取基本醫療保險基金;

6、違規收取資料費、評估費等費用,或者利用職務便利收受財物;

7、未按規定將違反基本醫療保險規定行為的線索和證據移交有關部門;

8、未依法履行基本醫療保險經辦服務職責的其他行為。

三、獎勵罰沒

(一)舉報獎勵。公布舉報電話(96355,市外:96355)。鼓勵單位和個人對違反基本醫療保險管理規定的行為進行舉報。對舉報符合獎勵條件的,由市、縣醫保行政部門按《滁州市欺詐騙取醫保基金行為舉報獎勵實施細則(試行)》規定給予獎勵,并為其保密。

(二)罰沒管理。用人單位、協議醫藥機構、參保人員、醫保醫師等違反基本醫療保險管理規定的行為,相關部門應當依據法律法規規定進行處罰,罰沒收入應按規定上繳國庫,實行收支兩條線管理。涉嫌犯罪的,應依法移送有關機關查處。

依法依規退回的基金,應根據從屬關系退回相應的醫療保險基金專戶。

協議醫療機構當年被查處的違規金額,除了在當年總額預算內予以扣減,并在下一年度總額預算中按比例進行核減。

(三)本辦法自2019年7月1日試行。

 
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